"Dottore , da cosa deriva questa mia instabilità?"
INSTABILITÁ POSTURALE-PERCETTIVA PERSISTENTE (PPPD) (INSTABILITÁ FUNZIONALE).
PARTE II
Come si "sviluppa" la PPPD – definita altresì anche come “instabilità posturale”?
La storia di Clara, che ho rccontato il 20 luglio scorso (parte I), è molto tipica in un ambulatorio di Vestibologia.
La nostra paziente, come vi ho raccontato, ha iniziato con un episodio di neurite virale che ha alterato il suo sistema dell’equilibrio per un certo periodo.
Altre soggetti invece, che presentano la PPPD, esordiscono con la sintomatologia tipica di questa sindrome ovvero riferiscono dell'instabilità in particolar modo, dopo aver sofferto per anni di emicrania; altri ancora lamentano l’instabilità dopo un lieve trauma cranico.
Queste cause di instabilità alterano tutti i normali processi che il cervello mette in atto per bloccare le sensazioni di instabilità. Mentre voi leggete queste righe, il nostro cervello sta svolgendo molto lavoro per attenuare al massimo la possibile sensazione di instabilità.
La nostra testa, il nostro corpo e i nostri occhi possono tutti muoversi indipendentemente l’uno dall’altro .... ovviamente.
Al nostro cervello il compito di coordinare il tutto in un unicum.
Il Sistema Nervoso Centrale infatti è particolarmente-straordinariamente abile a sistemare tutto questo per assicurarci di non avere una anormale sensazione di movimento.
Questo avviene attraverso incredibili processi di integrazione delle informazioni sensoriali che provengono dall’orecchio interno, dai nostri piedi e dalla visione di cui i neuroscienziati stanno ancora studiando per dimostrare e rappresentare i dettagli di questo tipo di processazione.
È incredibile ma possiamo affermare che in un prossimo futuro, anche dopo un evento lesionale dei sistemi che compongono l’informazione dell’equilibrio, non sbaglieremo più spesso perchè avremo a disposizione i segreti di questo lavoro di processazione!
In corso di PPPD accade che il normale “filtro” che il cervello usa per sopprimere le sensazioni di movimento funziona male. Il cervello, perde all’improvviso la propria abilità a bilanciare tutto e a dare una regolare sensazione quando noi ci stiamo muovendo. In tal modo il soggetto può avvertire una sensazione di movimento che al contrario non dovrebbe sentire.
Dopo un po’ di tempo , a causa del fatto che le persone che lo circondano notano queste difficoltà, chi è affetto da PPPD inizia a preoccuparsi.
Il paziente inizia a soffermarsi con il pensiero all’instabilità. Parte allora la preoccupazione su questo aspetto patologico ed il circolo vizioso si accentua , “…..più ci penso più mi preoccupo più avverto la sensazione di instabilità….”.
Aumenta allora il “volume” di questa sensazione. Questo fenomeno di autoamplificazione rende questa sensazione ancora più forte - e diventa praticamente impossibile arrestare il circolo vizioso.
Come tutti i disturbi funzionali questa instabilità, ovviamente non “abita” soltanto nella mente. Il paziente non è in grado di sopprimerla. Dopo un po’ questa diventa una sensazione diviene costante – un po’come l’equivalente dell’acufene in campo audiologico.
In PPPD un fenomeno riconduce ad un’altro. Sperimentare sensazioni di instabilità per tutta la giornata ovviamente e comprensibilmente è causa di ansia. L’ansia dell’instabilità spesso è dovuta alla preoccupazione della causa che la sottende, cosi chiamata “health anxiety” dagli anglofoni, una sorta di “ansia per la propria salute”.
L’ “Health anxiety” è quando qualcuno non smette di preoccuparsi delle cause che potrebbero essere alla base del proprio disturbo anche se il soggetto sa bene che queste paure appartengono alla sfera dell’irrazionale.
Nei pazienti con PPPD un’iniziale instabilità innesca poi altre fenomeni e soprattutto altri sintomi che conseguono da essa portando ipersensibilità del sistema nervoso centrale come esperienza proprio dell’instabilitá.
L’ansia in corso di PPPD invece potrebbe essere centrata intorno a concetti di fallimento o conseguenze di fallimento come l’imbarazzo nel non poter più eseguire compiti di movimento apparentemente semplici . Bisogna sottolineare tuttavia come non tutti i pazienti affetti da PPPD mostrino e/o lamentino ansia ma tuttavia questo sintomo è molto comune in questo gruppo di pazienti.
I percorsi per l’instabilità e per l’ansia nel cervello si rivelano abbastanza simili.
L’ansia è davvero “faticosa” per il nostro cervello, immaginate se accoppiata alla sensazione di instabilità.
Un altro sintomo comune a questo gruppo di pazienti affetti da INSTABILITÁ POSTURALE-PERCETTIVA PERSISTENTE è la fatica .
Spesso le sensazioni di stanchezza e instabilità si fondono con una sensazione di “nebbia” nella testa che i pazienti qualche volta riferiscono come “cervello annebbiato”. Anche questa è una sensazione che si fonde molto bene con tutti gli altri sintomi così come la sensazione di poca concentrazione.
I pazienti con PPPD diventano perciò non solo super sensibili ai loro stessi movimenti, ma anche ai movimenti delle cose intorno a loro. Questo sintomo è anche denominato “Visual Vertigo”, la cosiddetta Vertigine Visiva. Anche se, è bene sottolinearlo, l’instabilità da PPPD non è riferibile a delle vere e proprie vertigini. Questo gruppo di pazienti può sperimentare intenso disagio in posti come supermercati o sui trasporti pubblici o con superfici modellate, si pensi ad esempio alle scale mobili. Questo sconforto può portare ad evitare questi posti ed è in grado di generare sensazioni di paura quando viene chiesto al soggetto affetto di tollerare questi luoghi.
Un’altra conseguenza della PPPD potrebbe essere la dissociazione. Questa è una sensazione che porta a sentirsi distanziato o messo in altre zone. Qualche volta il paziente la descrive come se fosse disconnesso o come “…. se stessi galleggiando….”. I pazienti riferiscono di una sensazione paragonabile al camminare su un terreno spugnoso o a volte sentono come se i loro piedi stessero sprofondando. Ci sono anche altre cause per questi sintomi ma la PPPD è una di queste.
I movimenti del collo potrebbero scatenare una sensazione di instabilitá in pazienti con PPPD.
“Bloccare” il collo cercando di evitare i movimenti per lungo tempo è un'altra prerogativa in questo gruppo di pazienti. Ciò comporta una serie di dolori al collo e conseguente mal di testa. Peggiorando il mal di testa, l’instabilità si accentua e “….diventa tutto peggiore….”, riferiscono i pazienti.
La PPPD dunque è un disturbo del sistema dell’equilibrio con spiccata ipersensibilità al movimento. I pazienti con PPPD riferiscono e lamentano anche disturbi di sensibilità alla luce o ai suoni ma anche nausea da disturbo della sensibilità olfattiva.
Infine la PPPD potrebbe essere una componente della sindrome da stanchezza cronica.
INSTABILITÁ POSTURALE-PERCETTIVA PERSISTENTE (PPPD) (INSTABILITÁ FUNZIONALE)
di Leonardo Manzari
Parte III
Trattamento della PPPD, definita altresì anche come “instabilità posturale”?
Il trattamento specifico della instabilità posturale-percettiva persistente richiede tempo e non c’è “una soluzione rapida” per tale evenienza clinica ma un buon recupero è certamente possibile anche dopo mesi o anni dei sintomi.
Gli aspetti principali del trattamento includono e passano attraverso:
1. Una chiara diagnosi e una spiegazione clinico-strumentale su cui si può lavorare in ambito terapeutico. Capire come il Sistema Nervoso è diventato sensibile può aiutare a lavorare per desensibilizzarlo.
2. Il riconoscimento durante la valutazione di tutte le componenti dei sintomi che possono associarsi con la PPPD inclusi la dissociazione, il dolore del collo, l’ansia, la stanchezza oltre alla poca concentrazione. Alcuni di questi disturbi potrebbero avere un approccio terapeutico singolo se ritenuti prevalenti rispetto ad altri.
3. Fisioterapia per la desensibilizzazione dei fastidi indotti dal movimento. Allorquando i sintomi della PPPD si “accumulano”, la maggior parte dei pazienti evita di muovere gli occhi, il collo e il corpo così come, invece, al contrario li “usava” prima. La fisioterapia, specifica “fisioterapia vestibolare”, può essere usata per aiutare a desensibilizzare il Sistema Nervoso e iniziare a recuperare schemi di movimento naturali. Ci sono esercizi addizionali speciali per l’instabilità che i fisioterapisti possono introdurre se sono formati ad hoc in quest’area della otoneurologia.
4. Farmaci. Alcuni farmaci potrebbero essere utili, specialmente gli antidepressivi. Questo supplemento farmacologico invece potrebbe non essere il caso di essere utilizzato in pazienti con PPPD che non hanno ansia o depressione.
5. Trattamenti psicologici. Possono essere utili per affrontare le comprensibili paure di caduta o altre fonti di ansia. Il trattamento specifico è quello con un terapista che abbia compreso e conosca i meccanismi della PPPD e possa aiutare a limitare tutti i comportamenti che questi pazienti mettono in atto quando entrano “in contatto” con i sintomi. Consultare uno psichiatra però non sta a significare che i sintomi possano essere tutti collegati a disfunzioni della sfera psicologica o almeno ridotti solo a questa.
Le diverse cause dell’instabilità
L’instabilità è una cosa molto difficile da descrivere per ognuno di noi e questo è quanto mai vero anche per i Medici specialisti.
La maggior parte dei pazienti con PPPD ha una combinazione di diversi tipi di instabilità e questo può aiutare a pensare nella definizione e nella descrizione della stessa.
1. Sensazione di testa leggera come quando si sta per svenire (la cosiddetta condizione fisica definita come “presincope”) – “se sei mai svenuto sai di cosa si tratta!”; “Se non sei mai svenuto potrebbe essere una nuova sensazione per te”.
Tipicamente questa sensazione si verifica quando le persone stanno in piedi o se si sono appena alzate in piedi. Questa è definita come una sensazione di testa leggera, che si associa con una scarica di rumore o di fullness(“orecchio pieno”), un oscuramento della vista e spesso nausea. Noi specialisti definiamo questa sensazione presincope. Quando invece il paziente perde coscienza questa condizione viene chiamata “sincope”.
Le condizioni che possono predisporre alla sincope sono: alzarsi in piedi molto velocemente, stimoli dolorosi (come durante un prelievo del sangue o ad esempio dal dentista). È molto probabile che accada in luoghi caldi o in persone che stanno mangiando. Specialmente gli uomini sono soggetti a questo quando stanno urinando in piedi (specialmente nel mezzo della notte).
Sensazioni di debolezza possono anche manifestarsi quando la persona effettua una iperventilazione, la condizione che presuppone l’aumento della frequenza oltre che del ritmo respiratorio. Questo può accadere durante attacchi di panico ma può essere anche un habitus indotto dalla PPPD che dura per lungo tempo in relazione ad una respirazione molto veloce o profonda.
2. Sensazione di movimento (vertigine). Il paziente descrive una sensazione di movimento anche quando non si sta muovendo. Il movimento che il paziente percepisce o riferisce potrebbe essere un movimento di rotazione o di dondolamento come quando ci si trova in barca. Il termine medico per descrivere questa sensazione è VERTIGINE.
La vertigine probabilmente induce l’ansia nel paziente.
I pazienti con vertigine spesso sviluppano un evitamento del movimento della loro testa nello spazio. Questo perché i movimenti della testa portano il disequilibrio. Il problema è che più i pazienti evitano di muovere la testa, più sarà probabile che svilupperanno un torcicollo che a sua volta può portare ad un mal di testa.
In tal modo i pazienti spesso sviluppano una combinazione di dolori del collo, mal di testa e instabilità
3. Una sensazione di distacco (dissociazione). Questo potrebbe essere una dissociazione, una sensazione per la quale sei distante o distaccato dal tuo ambiente o dal tuo corpo.
Infine sempre riguardo al concetto che i pazienti affetti da PPPD potrebbero presentare o avere uno o più tipi di instabilità, bisogna ricordare che , specialmente quelli con stanchezza cronica, descrivono sintomi di disfunzione del nervo vago come “foggy head” (testa annebbiata) o “cotton wool head” (testa di lana)”.
4. Una sensazione bizzarra di instabilitá (disequilibrio). La sensazione di stare pattinando sul ghiaccio. Non è una sensazione di instabilità della testa. Più in generale una sensazione di instabilità come se qualcosa sta barcollando dentro e potrebbe, da un momento all’altro, condurre ad una caduta.