i disturbi dell'equilibrio nella "terza eta'"

di Leonardo Manzari

Giorni orsono  un paziente viene a consulto per un disturbo dell’equilibrio e mi racconta questa storia.

“Dottore, premesso che ho più di ottant’anni, ma che non mi sento ancora "da buttare", che ho fatto di recente una radiografia della colonna vertebrale, un elettrocardiogramma e le analisi del sangue (ricavandone l’informazione che soffro di lordosi ed ho il colesterolo alto), nessuno sa spiegarmi perché quando cammino, sempre più spesso, mi gira la testa, vacillo e ho l'impressione di cadere. Cervicale? Labirintite? «Sassolini» che si spostano nell’orecchio interno? Qualora dipendesse solamente dall'età, mi rassegnerei a fare il vecchietto... Il mio medico mi fa capire che devo ritenermi fortunato. E lei che cosa ne pensa?”

E’ una storia piuttosto frequente che spesso i pazienti over 65 raccontano allo specialista otorinolaringoiatra, ed allora iniziamo un piccolo viaggio nella sfera del disequilibrio della terza età per cominciare a comprendere come possa il disturbo dell’equilibrio dell’anziano essere affrontato in sede di consulenza otoneurologica e come esso possa condizionare la qualità della vita.

Vertigini e instabilità posturali sono frequenti: il 5-10% dei pazienti va dai medici di base proprio per questi disturbi e la percentuale sale al 10-20% tra chi si rivolge a otorinolaringoiatri o neurologi. Entro i 65 anni di età un terzo della popolazione ha sofferto di problemi di equilibrio, almeno una volta, e il 30% di questo terzo è affetto dai disturbi da più di cinque anni. L'uomo, evolvendosi, ha sviluppato un complesso meccanismo per mantenere l'equilibrio che si serve di impulsi visivi, impulsi propriocettivi (i "sensori" che ci dicono in quale posizione sono i nostri arti anche ad occhi chiusi) e impulsi del vestibolo (o labirinto) dell’orecchio interno. Questi impulsi vengono poi elaborati da parti diverse del nostro cervello, il quale emette, a sua volta, impulsi che regolano i movimenti degli occhi, la postura, la camminata e le nostre attività motorie, in generale, garantendoci piena coscienza della posizione nello spazio del nostro corpo e della testa. Studi recenti coinvolgono questi sistemi anche nelle funzioni vegetative, cognitive e nella regolazione del tono affettivo.

Possiamo dividere i disturbi dell’equilibrio della terza età in tre gruppi. Nel primo gruppo di disturbi rientrano quelli propri del labirinto. Se i labirinti (o anche uno solo) sono infiammati, o danneggiati, ci forniscono informazioni sbagliate, incongruenti, facendoci "andare storti". Al secondo gruppo appartengono le malattie sistemiche responsabili di ischemia come ipotensione, aritmie, anemie e iperviscosità del sangue (che portano a una scarsa irrorazione del sistema nervoso), patologie metaboliche (causa di iperglicemia, a sua volta responsabile di danni a tutti i vasi sanguigni) e anche molti farmaci che provocano una sensazione di perdita dell'equilibrio. Del terzo gruppo fanno parte le malattie neurologiche che possono colpire un punto qualsiasi delle vie nervose coinvolte nell’equilibrio. Ma l’instabilità può essere dovuta anche ad ansietà e attacchi di panico, perché, come si accennava, il sistema dell’equilibrio sembra coinvolto anche nella regolazione degli stati affettivi. Per fare una diagnosi il medico dovrà eseguire specifiche manovre e chiacchierare col paziente chiedendo dettagli magari sfuggiti al momento della esposizione del caso.

Dopo la valutazione strumentale del caso, ho diagnosticato al mio paziente l’esito di una “nevrite vestibolare in scarso compenso”, una formula che noi vestibologi spesso usiamo per rappresentare il caso del paziente che non è completamente “guarito”. Ma cosa è la nevrite vestibolare? La nevrite è sorta di infiammazione dell’VIII (ottavo paio) di nervi cranici e nel caso di specie può essere attribuibile o a un quadro sistemico di scarsa irrorazione del sistema nervoso, oppure ad un esito di patologia virale che oserei definire particolarmente frequente nella terza età a causa di una depressione del sistema immunitario.

I "sassolini" citati, (nel liquido dell’orecchio interno e che danno indicazioni sulla posizione della testa) sono, la causa più frequente di patologia labirintica, in specie nella terza età. Essi determinano allorquando si “staccano” dalla porzione utricolare del labirinto una vertigine intensa, di pochi secondi, che si presenta quando ci si gira nel letto o si alza improvvisamente il capo. Un disturbo di cui spesso si incolpa la "cervicale " che invece ha molte meno colpe di quel che si pensa comunemente nel causare vertigini.

L’equilibrio nell’uomo è legato principalmente al corretto funzionamento, di tre input sensoriali: vestibolare,

visivo e propriocettivo. La cooperazione e l’integrazione di queste tre diverse informazioni a livello del sistema nervoso centrale sono indispensabili per il corretto controllo del nostro corpo in condizioni statiche e dinamiche e per l’orientamento spazio-temporale.

Un evento acuto che danneggi una componente della rete neuronale deputata all’equilibrio, come ad esempio la perdita di un labirinto o di un nervo dell’equilibrio, provoca violenti disturbi.

Immediatamente si attivano dei meccanismi di adattamento centrale e di compenso sensoriale, finalizzati sia al recupero del controllo oculomotorio, con relativa scomparsa del nistagmo (il segno clinico che permette allo specialista di ipotizzare la lesione vestibolare) e quindi della sensazione rotatoria dell’ambiente circostante, che dell’assetto posturale statico e dinamico, con relativa scomparsa dell’atassia e dell’instabilità.

L’efficienza di tale recupero, la sua completezza ed i tempi di realizzazione, sono legati a diversi fattori.

Le abitudini di vita sedentarie ed un atteggiamento psicologico ansioso depressivo, ad esempio, l’ostacolano. Altrettanto influenti sono l’efficienza degli input vestibolari controlaterali e di quelli visivi e propriocettivi, che possono consentire meccanismi di compenso vicariante, ed il grado di plasticità dei neuroni cerebrali e cerebellari che devono garantire i processi di adattamento.

La senescenza coinvolge in maniera globale l’organismo umano ed interferisce anche con i complessi meccanismi preposti a regolare l’equilibrio.

È dunque facilmente comprensibile come i fenomeni legati all’invecchiamento possano modificare anche i

complessi meccanismi preposti a regolare l’equilibrio e quindi i corretti rapporti tra il soggetto e l’ambiente

circostante in condizioni sia statiche che dinamiche.

I disturbi dell’equilibrio rappresentano pertanto un evento molto comune nella vecchiaia, infatti:

l’instabilità posturale costituisce una delle cause più frequenti di ricorso al medico di famiglia nei soggetti di età oltre i 70 anni;

la prevalenza di vertigine e disequilibrio è pari al 47% nei maschi e al 61% nelle femmine di età superiore ai 70 anni ;

l’incidenza di caduta a terra improvvisa in età superiore ai 65 anni varia tra il 20% e il 40%.

A questo proposito, l’Istat stima che in Italia la prima causa di incidente domestico sia rappresentata

proprio dalle cadute, che sono al primo posto come causa di ricovero e decesso in questi casi.

A preoccupare non sono solo le conseguenze fisiche della caduta ma anche le ripercussioni psicologiche come la paura di cadere di nuovo, “che possono accelerare il declino funzionale e generare depressione e isolamento sociale”.

In più, i traumi da caduta hanno anche un costo in termini economici: secondo dati del Sindaca, (Sistema informativo nazionale sugli infortuni in ambienti di civile abitazione dell’Iss).

In Italia il costo unitario per ricovero da incidente domestico, la cui causa prevalente è la caduta, è di circa 3.000 euro. Una riduzione del 20% delle cadute consentirebbe circa 27.000 ricoveri in meno su base annua.

I disturbi dell’equilibrio rappresentano pertanto un evento molto comune nella vecchiaia e sono riconducibili alla presbiatassia, cioè al generico disturbo vertiginoso-posturale ad eziologia multifattoriale correlato con il parafisiologico deterioramento dell’intero sistema dell’equilibrio, oppure a specifiche patologie di tipo vestibolare periferico, centrale oppure ad altre noxe - agenti extravestibolari che possono influenzare direttamente o indirettamente il controllo dell’equilibrio.

Le vertigini nell’anziano da causa periferica sono contraddistinte in genere da vere vertigini rotatorie. I disturbi centrali invece sono generalmente contraddistinti da dizziness(instabilità, atassia, insicurezza, difficoltà nei movimenti, senso di stordimento, disorientamento spaziale), più raramente si tratta di vere vertigini rotatorie, e nella maggior parte dei casi rientrano in un corteo sintomatologico più complesso di sofferenza del sistema nervoso centrale, diverso a seconda del tipo di patologia e delle sedi interessate.

Altre patologie possono provocare disturbi dell’equilibrio in modo diretto (ad esempio alterando l’afflusso ematico all’apparato vestibolare a livello periferico e/o centrale, in modo episodico o saltuario), favorire patologie vestibolari o neurologiche (ad esempio provocando ischemie acute o croniche) oppure interagendo sulla funzione dell’equilibrio mediante l’alterazione degli input propriocettivi (ad esempio quelli cervicali nel caso dell’artrosi cervicale). Anche in questo caso si tratta in genere di sintomi del tipo dizziness e solo raramente di vere vertigini rotatorie soggettive o oggettive.
 

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